Tijdens hijswerkzaamheden vielen op 3 augustus 2015 twee hijskranen om en kwamen samen met het brugdek terecht op naastgelegen woningen en winkelpanden. De materiële schade was enorm en als bij wonder vielen er geen slachtoffers.
De Onderzoeksraad is nagegaan hoe de hijsklus is voorbereid en uitgevoerd en keek daarbij ook hoe betrokken partijen invulling gaven aan hun taken en verantwoordelijkheden.
Hijsplan incompleet en ongeschikt
In de voorbereiding van de hijswerkzaamheden vanaf het water werd de complexiteit ervan onderschat. Zo is onvoldoende stilgestaan bij het belang van stabiliteit en de werking hiervan. In het hijsplan werd geen rekening gehouden met een aantal factoren dat de stabiliteit beïnvloedt, zoals het verschuiven van het zwaartepunt door het manoeuvreren met de kranen, de wind en de doorbuiging van de mast.
In de laatste versie van het hijsplan ontbrak een stabiliteitsberekening. Ook voorzag het hijsplan niet in een ballastplan voor de pontons om eventuele scheefstand tijdig te kunnen corrigeren.
Verder bleek uit het hijsplan dat de kranen tot hun maximale capaciteit werden ingezet. Hierdoor was er geen ruimte om gedurende het werk afwijkende omstandigheden op te vangen. Het kraanbedrijf en het pontonbedrijf gingen er vanuit dat door voorzichtig te werken en de pontons goed te ballasten, de werkzaamheden veilig uitgevoerd konden worden.
De Onderzoeksraad constateert dat de partijen het werk benaderden als een routineklus waarbij de risico’s systematisch werden onderschat en dat het hijsplan incompleet en ongeschikt was.
Risicobeheersing schiet tekort
De opdracht voor de renovatie van de Koningin Julianabrug was gegeven aan een bouwcombinatie bestaande uit een bouwbedrijf en een staalbouwer. Het bouwbedrijf had als projectleider een spilfunctie en moest erop toezien dat alle risico’s adequaat werden beheerst. Het bouwbedrijf vulde deze verantwoordelijkheid echter onvoldoende in.
Het bouwbedrijf zag het plaatsen van het brugdeel als onderdeel van de taak van de staalbouwer, die het kraanbedrijf had ingehuurd en bemoeide zich vervolgens niet met de voorbereidingen. Door deze versnippering van taken en verantwoordelijkheden schoot de risicobeheersing tekort.
De partijen vertrouwden blind op elkaars kennis en ervaring en leunden op de verantwoordelijkheid van de ander. Zowel de staalbouwer als het bouwbedrijf lieten zo gebeuren dat er met een onveilige hijsopstelling werd gewerkt.